добровольно выражаю согласие на участие в проведении психологического

освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос

с использованием полиграфа).

Перед написанием настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

основным содержанием указанного освидетельствования.

Мне разъяснено, что:

а) освидетельствование может быть проведено только после моего

письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия

моих психологических и психофизиологических качеств профессиональным

требованиям и определения моей профессиональной пригодности к службе,

работе в органах федеральной службы безопасности по конкретным

специальностям или обучению в образовательных учреждениях;

в) результаты освидетельствования, включая результаты опроса с

использованием полиграфа, будут переданы в подразделение кадров, которое

выдало мне направление на освидетельствование.

Причин, препятствующих моему участию в проведении психологического

освидетельствования, включающего опрос с использованием полиграфа, не

имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

________________ ____________________

(дата) (подпись)

Направление на психологическое освидетельствование

Формат 150 x 210

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                       │
│                             Направление                               │
│            на психологическое освидетельствование N ___               │
│                                                                       │
│ Направляется ______________ _________________________________________ │
│              (группа учета)  (фамилия, имя, отчество, год рождения)   │
│                                                                       │
│на психологическое освидетельствование с целью  _______________________│
│                                             (цель освидетельствования)│
│                                                                       │
│Заключение прошу передать _____________________________________________│
│                             (код подразделения, фамилия сотрудника    │
│                                     подразделения кадров)             │
│                                                                       │
│Телефон_____________________                                           │
│                                                                       │
│                                                                       │
│Начальник ________________________  ___________  ______________________│
│         (код подразделения кадров)  (подпись)    (расшифровка подписи)│
│                                                                       │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание. Группы учета лиц, направленных на освидетельствование:

01 - граждане, поступающие на военную службу в органы безопасности по контракту;

02 - граждане, поступающие на обучение в образовательные учреждения;

03 - граждане, поступающие на военную службу по призыву;

04 - военнослужащие, проходящие военную службу в органах безопасности по контракту;

05 - граждане, поступающие на федеральную государственную гражданскую службу в органы безопасности;

06 - граждане, поступающие на работу в органы безопасности на воинские должности;

07 - граждане, поступающие на работу в органы безопасности на должности гражданского персонала.

Формат 210 x 300

Инв. N__________ _____________________

(гриф секретности)

Срок хранения______

Журнал N ____

регистрации психологических освидетельствований (обследований)

и выдачи заключений о профессиональной пригодности

__________________________________________________

(наименование органа, подразделения)

Том N _________

Начат___________________

Окончен_________________

На_______листах

Журнал в____томах