Действующий
Номер протокола | Дата начала освидетельствования | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Кем направлен | Цель освидетельствования | Фамилия, инициалы лица, получившего заключение о профессиональной пригодности, дата, печать подразделения кадров. Номер реестра, дата (при отправке почтовой связью) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. Журнал регистрации психологических освидетельствований (обследований) и выдачи заключений о профессиональной пригодности (далее - журнал) ведется в подразделениях психологического отбора.
2. Журнал заполняется регистратором (медицинской сестрой, лаборантом), а в случае его отсутствия - специалистом по психологическому отбору.
3. Регистрация психологических освидетельствований начинается ежегодно с первого номера. По окончании первого тома журнала заводится второй том, нумерация психологических освидетельствований в котором продолжается в нарастающем порядке.
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Для служебного пользования│
│ (по заполнении) │
│ │
│ │
│ Протокол │
│ психологического освидетельствования │
│ │
│ N ___________ "___"__________20 _ г. │
│ │
│ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ │
│ │
│ 2. Дата рождения_____________________________________________________ │
│ │
│ 3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась), что │
│ и когда окончил(а)___________________________________________________ │
│ │
│ 4. Национальность (указывается по желанию)___________________________ │
│ │
│ 5. Профессия_________________________________________________________ │
│ │
│ 6. Воинское звание___________________________________________________ │
│ │
│ 7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) ___ с___ по____ │
│ (да, нет) │
│ вид вооруженных сил (род войск) _____________________________________ │
│ Отсрочки от призыва на военную службу __________, когда______________ │
│ (да, нет) │
│ на какой срок________________, причины_______________________________ │
│ │
│ 8. Семейное положение_________, профессия жены (мужа)________________ │
│ │
│ 9. Профессия родителей_______________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 10. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг │
│ соревнования, занятые места)_________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 11. Любимые занятия в свободное время________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2 │
│ │
│ 12. Любимые произведения художественной литературы (2-3 названия)____ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 13. Любимые артисты, художники_______________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 14. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете │
│ наибольшее уважение _________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 15. Участие в общественной жизни_____________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 16. Основные черты характера (самооценка)____________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой): │
│ точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность │
│ (подчеркнуть), другие (указать)______________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 18. Самочувствие в день обследования_________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ │
│ Подпись__________________ │
│ │
│ Проверил_____________________________ │
│ (подпись, расшифровка подписи) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3 │
│ │
│ 19. Данные, полученные в процессе беседы │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4 │
│ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 20. Данные психодиагностического тестирования │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5 │
│ │
│ Результаты психологического освидетельствования │
│ (заключение о профессиональной пригодности) │
│ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6 │
│ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ Вывод(ы):________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ Рекомендации:____________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ Начальник подразделения_________ _____________________ │
│ (подпись) (расшифровка подписи) │
│ │
│ ___________________________ __________ _____________________ │
│ (должность специалиста по (подпись) (расшифровка подписи) │
│ психологическому отбору) │
│ "____"________________20 _ г. │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Для служебного пользования │
│ (по заполнении) │
│ │
│ Учетная карточка │
│ │
│ N ________________ __________________ │
│ (номер протокола) (дата регистрации) │
│ │
│┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐│
││1. Фамилия, имя, отчество │ ││
││(вписать) │________________________________ ││
│├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤│
││2. Пол │┌──┬──┐ ││
││(нужное обвести) ││м │ж │ ││
││ │└──┴──┘ ││
││3. Дата рождения │┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ││
││(вписать - дд мм гг) ││ │ │ │ │ │ │ ││
││ │└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ││
││6. Цель (цели) │┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ ││
││освидетельствования ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
││ │└──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ ││
││7. Заключение (нужное обвести)│┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐││
││ ││Р1│Р │РУ│НР│ │Р1│Р │РУ│НР│ │Р1│Р │РУ│НР│││
││ │└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘││
││8. Дата предыдущего │┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ││
││освидетельствования (дд мм гг)││ │ │ │ │ │ │ ││
││ │└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ││