Примечания:

(1) Указывается номер соответствующего пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о прибылях и убытках страховщика.

(2) Указывается отчетный период.

(3) Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду.

(4) Совокупный финансовый результат отчетного периода определяется как сумма строк "Чистая прибыль (убыток)", "Результат от переоценки имущества, не включаемый в чистую прибыль (убыток) отчетного периода" и "Результат от прочих операций, не включаемый в чистую прибыль (убыток) отчетного периода".

(5) Показатель заполняется только акционерными обществами (в рублях и копейках).

(6) Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".

Формы приложений к бухгалтерскому балансу страховщика и отчету о прибылях и убытках страховщика

Отчет об изменениях капитала страховщика

за 20___ г.	КОДЫ
Форма N 3-страховщик по ОКУД	0710003
Дата (число, месяц, год)
Страховщик ________________________________________________ по ОКПО
Основной государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ
Регистрационный номер страховщика по ЕГРССД
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН
Вид экономической деятельности ______________________________ по ОКВЭД
Организационно-правовая форма / формасобственности ____________________________________ по ОКОПФ / ОКФС
Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ	384/385

1. Движение капитала

Наименование показателя	Код строки	Уставный капитал	Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)	Добавочный капитал	Резервный капитал	Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8
Величина капитала на 31 декабря 20___ г.(1)	1000		( )
За 20___ г.(2)Увеличение капитала - всего	1100
в том числе:
чистая прибыль	1110	х	х	х	х
переоценка имущества	1120	х	х		х	х
доходы, относящиеся непосредственно на увеличение капитала	1130	х	х		х
дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)	1140				х	х
увеличение номинальной стоимости акций (долей участников)	1150				х		х
реорганизация юридического лица	1160
	1170

Наименование показателя	Код строки	Уставный капитал	Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)	Добавочный капитал	Резервный капитал	Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8
Уменьшение капитала - всего	1200	( )		( )	( )	( )	( )
в том числе:
убыток	1210	х	х	х	х	( )	( )
переоценка имущества	1220	х	х	( )	х
расходы, относящиеся непосредственно на уменьшение капитала	1230	х	х	( )	х	( )	( )
уменьшение номинальной стоимости акций (долей участников)	1240	( )			х		( )
уменьшение количества акций (погашение долей)	1250	( )			х		( )
реорганизация юридического лица	1260						( )
дивиденды и иные аналогичные выплаты по распределению прибыли в пользу собственников (участников)	1270	х	х	х	х	( )	( )
	1280
Изменение добавочного капитала	1300	х	х				х
Изменение резервного капитала	1400	х	х	х			х
Величина капитала на 31 декабря 20____ г.(2)	2000		( )
За 20_____ г.(3)
Увеличение капитала - всего	2100
в том числе:чистая прибыль	2110	х	х	х	х
переоценка имущества	2120	х	х		х	х
доходы, относящиеся непосредственно на увеличение капитала	2130	х	х		х
дополнительный выпуск акций (дополнительные вклады участников общества, вклады третьих лиц, принимаемых в общество)	2140				х	х
увеличение номинальной стоимости акций (долей участников)	2150				х		х
реорганизация юридического лица	2160
	2170
Уменьшение капитала - всего	2200	( )		( )	( )	( )	( )
в том числе:
убыток	2210	х	х	х	х	( )	( )
переоценка имущества	2220	х	х	( )	х
расходы, относящиеся непосредственно на уменьшение капитала	2230	х	х	( )	х	( )	( )
уменьшение номинальной стоимости акций (долей участников)	2240	( )			х		( )
уменьшение количества акций (погашение долей)	2250	( )			х		( )
реорганизация юридического лица	2260						( )
дивиденды и иные аналогичные выплаты по распределению прибыли в пользу собственников (участников)	2270	х	х	х	х	( )	( )
	2280
Изменение добавочного капитала	2300	х	х				х
Изменение резервного капитала	2400	х	х	х			х
Величина капитала на 31 декабря 20___ г.(3)	3000		( )

2. Корректировки в связи с изменением учетной политики и исправлением ошибок

Наименование показателя	Код строки	На 31 декабря 20____г.(1)	Изменения капитала за 20_____г.(2)		На 31 декабря 20___г.(2)
			за счет чистой прибыли (убытка)	за счет иных факторов
1	2	3	4	5	6
Капитал - всего
до корректировок	4000
корректировка в связи с:
изменением учетной политики	4100
исправлением ошибок	4200
после корректировок	5000
в том числе:
нераспределенная прибыль (непокрытый убыток):
до корректировок	4010
корректировка в связи с:
изменением учетной политики	4110
исправлением ошибок	4210
после корректировок	5010
другие статьи капитала, по которым осуществлены корректировки:
до корректировок	4020
корректировка в связи с:
изменением учетной политики	4120
исправлением ошибок	4220
после корректировок	5020
в том числе по статьям:

3. Чистые активы

Наименование показателя	Код строки	На 31 декабря 20__ г.(3)	На 31 декабря 20__г.(2)	На 31 декабря 20__ г.(1)
1	2	3	4	5
Чистые активы	6000

Руководитель_________ _____________________ Главный бухгалтер_________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

"____"____________20____г.

Примечания:

(1) Указывается год, предшествующий предыдущему.

(2) Указывается предыдущий год.

(3) Указывается отчетный год.

Отчет о движении денежных средств страховщика

	КОДЫ
Форма N 4-страховщик по ОКУД	0710004
Дата (число, месяц, год)
Страховщик _______________________________________________ по ОКПО
Основной государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ
Регистрационный номер страховщика по ЕГРССД
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН
Вид экономической деятельности ______________________________ по ОКВЭД
Организационно-правовая форма / формасобственности ____________________________________ по ОКОПФ / ОКФС
Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ	384/385

Наименование показателя	Код строки	За_____ 20__ г.(1)	За____ 20__ г. (2)
1	2	3	4
Денежные потоки от текущих операций
Поступления - всего	1100
в том числе:
страховых премий	1110
сумм по суброгационным и регрессным требованиям	1120
в оплату требований об оплате возмещенного вреда по прямому возмещению убытков	1130
доли перестраховщиков в выплатах по договорам страхования, сострахования и перестрахования	1140
связанные с обязательным медицинским страхованием	1150
прочие поступления	1190
Платежи - всего	1200	( )	( )
в том числе:
страховые премии, переданные в перестрахование	1210	( )	( )
выплаты по договорам страхования, сострахования и перестрахования	1215	( )	( )
оплата аквизиционных расходов	1220	( )	( )
оплата расходов по урегулированию убытков	1225	( )	( )
по требованиям об оплате возмещенного вреда по прямому возмещению убытков	1230	( )	( )
потерпевшим по прямому возмещению убытков	1235	( )	( )
профессиональным объединениям страховщиков в виде средств отчислений от страховых премий, предусмотренных законодательством Российской Федерации	1240	( )	( )
связанные с обязательным медицинским страхованием	1245	( )	( )
в связи с оплатой труда работников	1250	( )	( )
поставщикам (подрядчикам) за сырье, материалы, работы, услуги	1255	( )	( )
проценты по долговым обязательствам	1260	( )	( )
налог на прибыль организаций	1265	( )	( )
прочие платежи	1290	( )	( )
Сальдо денежных потоков от текущих операций	1000

Наименование показателя	Код строки	За___ 20___ г.(1)	За___ 20___г.(2)
1	2	3	4
Денежные потоки от инвестиционных операций
Поступления - всего	2100
в том числе:
от продажи основных средств и нематериальных активов	2110
от продажи акций других организаций (долей участия)	2120
от возврата предоставленных займов, от продажи долговых ценных бумаг (прав требования денежных средств к другим лицам)	2130
дивидендов, процентов по долговым финансовым вложениям и аналогичных поступлений от долевого участия в других организациях	2140
прочие поступления	2190
Платежи - всего	2200	( )	( )
в том числе:
в связи с приобретением, созданием, модернизацией, реконструкцией и подготовкой к использованию основных средств и нематериальных активов	2210	( )	( )
в связи с приобретением акций других организаций (долей участия)	2220	( )	( )
в связи с приобретением долговых ценных бумаг (прав требования денежных средств к другим лицам), предоставление займов другим лицам	2230	( )	( )
проценты по долговым обязательствам, включаемые в стоимость инвестиционного актива	2240	( )	( )
прочие платежи	2290	( )	( )
Сальдо денежных потоков от инвестиционных операций	2000
Денежные потоки от финансовых операций
Поступления - всего	3100
в том числе:
получение кредитов и займов	3110
денежных вкладов собственников (участников)	3120
от выпуска акций, увеличения долей участия	3130
от выпуска облигаций, векселей и других долговых ценных бумаг и др.	3140
прочие поступления	3190
Платежи - всего	3200	( )	( )
в том числе:
собственникам (участникам) в связи с выкупом у них собственных акций (долей участия в организации) или их выходом из состава участников	3210	( )	( )
на уплату дивидендов и иных аналогичных платежей по распределению прибыли в пользу собственников (участников)	3220	( )	( )
в связи с погашением (выкупом) векселей и других долговых ценных бумаг, возврат кредитов и займов	3230	( )	( )
прочие платежи	3290	( )	( )
Сальдо денежных потоков от финансовых операций	3000
Сальдо денежных потоков за отчетный период	4000
Остаток денежных средств и денежных эквивалентов на начало отчетного периода	4100
Остаток денежных средств и денежных эквивалентов на конец отчетного периода	4200
Величина влияния изменений курса иностранной валюты по отношению к рублю	4300

Руководитель __________ _____________________ Главный ____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи) бухгалтер (подпись) (расшифровка подписи)

"____"_________________20____г.

Примечания:

(1) Указывается отчетный период.

(2) Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду.

Отчет страховой медицинской организации о целевом использовании средств обязательного медицинского страхования

	КОДЫ
Форма N 6-омс по ОКУД	0710006
Дата (число, месяц, год)
Страховая медицинская организация ________________________ по ОКПО
Основной государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ
Регистрационный номер страховщика по ЕГРССД
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН
Вид экономической деятельности ______________________________ по ОКВЭД
Организационно-правовая форма / формасобственности ____________________________________ по ОКОПФ / ОКФС
Единица измерения: тыс. руб. / млн. руб. (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ	384/385

Наименование показателя	Код строки	За___ 20__ г.(1)	За____ 20__ г.(2)
1	2	3	4
Остаток целевых средств на начало отчетного года	1000
Поступило
Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования	2100
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	2200
в том числе:
в результате проведения медико-экономического контроля	2210
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи	2220
в результате проведения медико-экономической экспертизы	2230
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	2240
Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц	2300
Прочие поступления целевых средств	2400
Всего поступило целевых средств	2000

Наименование показателя	Код строки	За____ 20___ г.(1)	За____ 20__ г. (2)
1	2	3	4
Использовано
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)	3100	( )	( )
Направлено в доход страховой медицинской организации	3200	( )	( )
в том числе:
из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	3210	( )	( )
в том числе:
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи	3211	( )	( )
в результате проведения медико-экономической экспертизы	3212	( )	( )
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	3213	( )	( )
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи	3220	( )	( )
Прочее использование целевых средств	3300	( )	( )
Всего использовано целевых средств	3800	( )	( )
Возврат целевых средств источнику финансирования	3900	( )	( )
Остаток целевых средств на конец отчетного периода (отчетного года)	4000

Наименование показателя	Код строки	За___ 20___ г.(1)	За___ 20___г.(2)
1	2	3	4
СПРАВОЧНО:
Поступления (доходы) в виде средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию	5100
Вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования	5200
Поступления (доходы) в виде средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств	5300
Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию	5400
Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее выполнение) условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования	5500
в том числе:
за использование целевых средств не по целевому назначению	5510
за нарушение сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных	5520
иные штрафные санкции	5590
Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию	5600
Авансы, выданные медицинским организациям на оплату медицинской помощи (сумма дебиторской задолженности медицинских организаций на конец отчетного периода)	6000

Руководитель __________ _____________________ Главный ____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи) бухгалтер (подпись) (расшифровка подписи)

"____"_________________20____г.

Примечания: