Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2010 г. N 23н "Об утверждении формы акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов"

В соответствии с пунктом 2 статьи 19.1 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553; N 28, ст. 2889; N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1, ст. 25; 2006, N 1, ст. 10; N 31, ст. 3420; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606; N 51, ст. 6154) приказываю:

Утвердить форму акта об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, согласно приложению.

Министр

Т. Голикова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 февраля 2010 г.

Регистрационный N 16416

Форма

_____________________________

(наименование медицинской

организации)

_____________________________

(адрес)

Акт

об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,

удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую обратилась мать после родов

Руководитель медицинской организации____________________________________,

фамилия, имя, отчество)

лечащий врач____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

юрист____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

при участии представителя органа опеки и попечительства__________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что "____" __________________ _____г.

(дата)

в__________часов_________минут в_________________________________________

(наименование медицинской организации)

гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность,

и сообщившая о себе следующие сведения__________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу:_________________________________________________*,

родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую

организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление

(удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества

и временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о ребенке:_____________пол, дата рождения: "___"______________г.

Руководитель медицинской организации_________ ____________________ ______

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Лечащий врач___________ ____________________________________ __________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата) (дата)

Юрист__________ ___________________________ ________

(подпись) (инициалы, фамилия) (дата)