┌─┐
                                           женский │ │
                                                   └─┘

(нужное отметить знаком Х)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части

трудовой пенсии в негосударственном пенсионном фонде

___________________________________________________________,

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей

трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и

направить все средства, учтенные в специальной части моего

индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ИНН управляющей компании)

___________________________________________________________

(наименование управляющей компании)

___________________________________________________________

(наименование инвестиционного портфеля*)

На финансирование накопительной части моей трудовой пенсии прошу

направлять:

      ┌─┐
     │ │
     └─┘ 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса**

      ┌─┐
     │ │
     └─┘ 2,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса**

Нужное отметить знаком Х

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             __________________________________

(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица)

┌─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
 │                                 │                                  │
│Служебные отметки Пенсионного    │Место удостоверительной надписи   │
│фонда Российской Федерации       │                                  │
└─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

_____________________________

* Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

** Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые выбирают расширенный инвестиционный портфель государственной управляющей компании или инвестиционный портфель государственных ценных бумаг государственной управляющей компании.

Инструкция
по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

1. Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации (далее - заявление) составляется застрахованным лицом в одном экземпляре на бланке, форма которого предусмотрена приложением N 1.

Допускается составление заявления не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением установленной формы заявления.

2. Бланк заявления заполняется от руки (разборчиво) или с использованием технических средств (пишущей машины, компьютера). При заполнении бланка заявления, выполненного с использованием технических средств, поля "фамилия, имя, отчество", "подпись застрахованного лица" и "дата заполнения заявления" заполняются от руки.

3. Заявление не рекомендуется составлять, используя чернила (пасту) красного и зеленого цвета.

4. При составлении заявления:

в адресной части заявления указывается наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в который застрахованным лицом подается (направляется) заявление;

в строках "фамилия, имя, отчество (при наличии)" указываются фамилия, имя, отчество застрахованного лица в именительном падеже, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования*;

в поле "число, месяц, год рождения" указываются число, месяц и год рождения застрахованного лица в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования*;

в поле "Пол: мужской, женский" пол застрахованного лица отмечается в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования* символом "X" в соответствующем квадрате;

в поле "номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования" указывается номер страхового свидетельства в соответствии с имеющимся у застрахованного лица страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования*;

в строке "наименование негосударственного пенсионного фонда" указывается полное или краткое наименование негосударственного пенсионного фонда в соответствии с его учредительными документами в именительном падеже;

в поле "ИНН управляющей компании" указывается идентификационный номер налогоплательщика управляющей компании, выбранной застрахованным лицом;

в строке "наименование управляющей компании" указывается наименование управляющей компании, выбранной застрахованным лицом, в именительном падеже;

в строке "наименование инвестиционного портфеля" указывается наименование инвестиционного портфеля управляющей компании в именительном падеже. Данная строка заполняется только в случае, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля;

поля "6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса" или "2,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса" заполняются только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые выбирают расширенный инвестиционный портфель государственной управляющей компании или инвестиционный портфель государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, путем проставления символа "X" в одном из соответствующих квадратов;

в строке "подпись застрахованного лица" от руки проставляется личная подпись застрахованного лица, которой заверяется правильность указанных в заявлении сведений. Застрахованное лицо проставляет личную подпись в присутствии работника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или уполномоченного лица органа (организации), с которым Пенсионным фондом Российской Федерации заключено соглашение о взаимном удостоверении подписей;

в поле "дата заполнения заявления" от руки указывается дата заполнения заявления;

поля "Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации", "Место удостоверительной надписи" застрахованным лицом не заполняются.