(должность, специальное звание,

инициалы, фамилия)

"___"___________200_ г.

М.П.

АКТ

осмотра и описи личных вещей погибшего (умершего)

"___"__________200_ г.

Комиссия в составе _________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела опись собственных вещей, ценностей и личных документов

погибшего (умершего) сотрудника

_________________________________________________________________________

1. Специальное звание ______________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

3. Год и место рождения ____________________________________________

4. Наименование учреждения или органа уголовно-исполнительной

системы, в котором проходил службу сотрудник ____________________________

5. Домашний адрес семьи (родственников) ____________________________

6. Фамилия, имя и отчество родных или других близких родственников _

_________________________________________________________________________

Всего _____________ предметов

(прописью, цифрами)

Подписи __________________________

__________________________

Примечание. Опись собственных вещей сотрудника производится подробно и полно с указанием наименования предметов и их особенностей (марка, заводской номер, год выпуска и другие признаки). На изделия из драгоценных металлов, кроме того, указывается проба металла.