направления в центр трансплантации для получения заключения, оформленного лечащим врачом-специалистом в соответствии с учетной формой N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188).

6. При проведении очной консультации больного консилиумом врачей центра трансплантации может быть принято решение о необходимости проведения дополнительных лабораторных исследований.

7. На каждого больного, обратившегося для проведения консультации, лечащим врачом центра трансплантации оформляется карта амбулаторного больного (история болезни) в соответствии с учетной формой N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188).

8. По результатам проведения очной консультации и дополнительным лабораторным исследованиям больного, консилиумом врачей центра трансплантации принимается решение о выдаче больному заключения.

9. Заключение выдается пациенту лично, а лицам, не достигшим 15 лет, и гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям, о чем делается запись в амбулаторной карте больного (либо в истории болезни).

10. Направление медицинских документов больного в центр трансплантации для решения вопроса о включении его в "лист ожидания" и госпитализации для оперативного лечения - трансплантации органов и (или) тканей человека, осуществляется при наличии заключения.

Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов

и (или) тканей человека

1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного)

_________________________________________________________________________

2. Пол:________м - 2.1 _______ ж - 2.2 __________________________________

3. Возраст (полных лет)__________________________________________________

4. Адрес места жительства________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Место пребывания (адрес медицинской организации)______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Группа крови__________________________________________________________

7. Резус фактор__________________________________________________________

8. Фенотип реципиента____________________________________________________

9. Уровень антител_______________________________________________________

10. Уровень предшествующих антител_______________________________________

11. Заключительный диагноз_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Показания к трансплантации:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение консилиума:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"____________________________г.

Зав.отделением_________________

М.П. Врач-консультант_______________