┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           Форма N 148-1/у-06 (л)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код категории граждан ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ └─┴─┴─┘

Код нозологической формы (по МКБ-10) ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘

Источник финансирования:1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации3) муниципальный бюджет(нужное подчеркнуть)

% оплаты из источника финансирования:1) 100%2) 50%(нужное подчеркнуть)

Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев (нужное подчеркнуть)

                                                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ  Серия____________________ N____________от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Ф.И.О.

пациента_________________________________________________________________

 Дата     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N полиса      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
медицинского  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхования   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N полиса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)

Отпущено по рецепту:

Rp: Дата отпуска____________________________

________________________________ Код лекарственного

________________________________ препарата_______________________________

D.t.d. Торговое наименование___________________

Дозировка_______________________ ________________________________________

Количество единиц_______________ ________________________________________

Signa___________________________ Количество______________________________

Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________

и личная печать лечащего врача__ ________________________________________

М.П.

-----------------------------(линия отрыва)------------------------------

_________________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от

_________________________________________________________________________

Способ применения:

Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного

препарата

Количество приемов в день_____ раз _________________________________

На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________

Порядок
оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, их учета и хранения

I. Оформление рецептурных бланков

1. На рецептурных бланках формы N 107-1/у, не имеющих номер и (или) серию, место для нанесения штрих-кода, N 148-1/у-88, N 148-1/у-04 (л) и N 148-1/у-06(л) в левом верхнем углу проставляется штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса и телефона.

Дополнительно на рецептурных бланках формы N 107-1/у, имеющих номер и (или) серию, место для нанесения штрих-кода, N 148-1/у-04 (л) и N 148-1/у-06(л) проставляется код медицинской организации.

Серия рецептурного бланка формы N 148-1/у-04 (л) и формы N 148-1/у-06 (л) включает код субъекта Российской Федерации, соответствующий двум первым цифрам Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления (ОКАТО).

2. На рецептурных бланках, оформляемых индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, в верхнем левом углу типографским способом или путем проставления штампа должен быть указан адрес врача, номер и дата лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию.

3. Рецептурные бланки форм N 148-1/у-88, N 107-1/у и N 148-1/у-04 (л) заполняются врачом разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой.

4. Допускается оформление всех реквизитов рецептурных бланков формы N 107-1/у, имеющих номер и (или) серию, место для нанесения штрих-кода и формы N 148-1/у-06(л) с использованием компьютерных технологий, а также оформление рецептурных бланков формы N 148-1/у-88 и формы N 107-1/у (не имеющих номер и (или) серию, место для нанесения штрих-кода) с использованием компьютерных технологий, за исключением графы "Rp" (наименование лекарственного препарата, его дозировка, количество, способ и продолжительность применения).

5. Оформление рецептурных бланков формы N 148-1/у-04 (л) и формы N 148-1/у-06 (л) включает в себя цифровое кодирование.

Цифровое кодирование указанных рецептурных бланков включает в себя:

1) код медицинской организации в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН), проставляемый при изготовлении рецептурных бланков;

2) код категории граждан (SSS), имеющих право на получение лекарственных препаратов в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"*, и код нозологической формы (LLLLL) по МКБ-10, заполняемые лечащим врачом путем занесения каждой цифры в пустые ячейки, при этом точка проставляется в отдельной ячейке;

3) отметка об источнике финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и проценте оплаты рецепта (бесплатно [1], 50% [2]), осуществляемая медицинским работником;