Действующий
Гр. ________________________________________________________________
обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за
пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный
носитель информации и сообщил (а) следующие данные:
фамилия__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
дата рождения____________________________________________________________
место рождения___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
гражданство______________________________________________________________
место жительства (пребывания)____________________________________________
_________________________________________________________________________
где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт нового поколения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сведения об утраченном паспорте нового поколения:
серия_________N _________
выдан____________________________________________________________________
(наименование подразделения)
составившего справку___________________ Подпись__________________________
