*(6) С изменениями, внесенными приказом ФСФР России от 29.03.2007 N 07-32/пс "О неприменении пункта 9.1 положения о клиринговой деятельности на рынке ценных бумаг Российской Федерации, утвержденного постановлением федеральной комиссии по рынку ценных бумаг от 14 августа 2002 г. N 32/пс" (зарегистрирован в Минюсте РФ 16.05.2007, регистрационный N 9482).

Исх. N_____________

от "__" ___20___ г.

Федеральная служба по финансовым рынкам

Заявление

на выдачу лицензии профессионального участника рынка

ценных бумаг (лицензии на осуществление деятельности

по ведению реестра, лицензии фондовой биржи)*

_______________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

_______________________________________________________________________

(дата государственной регистрации,

государственный регистрационный номер;

орган, осуществивший государственную регистрацию

заявителя; идентификационный номер

налогоплательщика; код причины постановки на учет)

_______________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

_______________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

просит выдать лицензию (указывается соответствующий вид деятельности)

_______________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров

___________________________ _______________ _________________

(Должность руководителя

соискателя лицензии) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Анкета

1. Сведения общего характера

1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках

Полное наименование соискателя на русском языке:

Сокращенное наименование соискателя на русском языке:

Полное наименование соискателя на английском языке:

Сокращенное наименование соискателя на английском языке:

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Фактический адрес:

Номер телефона:

Номер факса:

Адрес электронной почты:

1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя

Дата государственной регистрации:

Регистрационный номер:

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет