(дата) (месяц) (год) (дата) (месяц) (год)

                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Субъект Российской Федерации            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
осуществления трудовой деятельности:    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐
 ИНН           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    дата   │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │
(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   выдачи  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(дата) (месяц) (год)

Об ответственности за сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление

поддельных документов, предупрежден. С содержанием статьи 13.3 Федерального закона от

25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации", ознакомлен.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для

получения патента согласен.

_____________________ ______________________

(подпись заявителя) (дата)

                        ┌─┬─┐  ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐
 Дата приема документов: │ │ │  │ │ │   │ │ │ │ │    регистр. N: _______________________
                        └─┴─┘  └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Документы принял: _____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________________

Сведения о патенте

                          ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐
 Патент выдан на срок:   с │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │   по │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │
                          └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘      └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(дата) (месяц) (год) (дата) (месяц) (год)

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Патент:   серия │ │ │ │ │ │ │  N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Бланк патента:   серия │ │ │ │ │ │ │  N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_____________________________________________________ ______________ ________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица (подпись) (дата)

принявшего решение о выдаче патента)