Утративший силу
буквами русского алфавита буквами латинского алфавита
Имена, другие имена __________________________ ____________________________
буквами русского алфавита буквами латинского алфавита
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество (при наличии) __________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
буквами русского └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Пол _____ Гражданство (подданство) ______________________________________
Если имеется второе (либо более того)
гражданство (подданство), они
указываются через запятую
Государство рождения _________________ место ____________________________
Государство постоянного проживания _________ регион _____________________
Место получения визы: страна ______________ город _______________________
страна, город, в котором есть
консульское загранучреждение России
Место работы: ___________________________________________________________
полное название организации за рубежом
Адрес места работы _____________________________________________________
полный адрес организации за рубежом
____________________________ должность: _________________________________
должность по месту работы
Серия документа, ┌─────┐ ┌────────┐ дата выдачи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
удостоверяющего личность │ │ N │ │ действителен ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
└─────┘ └────────┘ до └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Серия документа, ┌─────┐ ┌────────┐ дата выдачи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
места пребывания: ________________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_____________________________ телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
район, улица, дом, корпус, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
квартира Предполагаемый контактный телефон
с кодом города (добавочным номером)
┌─┬─┬─┬─┐
Цель поездки ___________________________ На срок │ │ │ │ │
(дней) └─┴─┴─┴─┘
Менее 4-х цифр дополняются
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Предполагаемый въезд │ │ │ │ │ │ │ Пребывание в России по │ │ │ │ │ │ │
в Россию с └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата в формате Дата в формате
Вид визы: ___ Кратность визы (однократная, двукратная, многократная) ____
Пункты посещения в России ___________________________________________
Специальное разрешение (согласование) для въезда на территорию с
регламентированным посещением выдано ____________________________________
