Действующий
(подпись) (инициалы, фамилия)
* В случае самовыдвижения кандидат указывает свои данные в качестве
инициатора(ов) выдвижения.
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
одномандатного избирательного
округа N __________________,
_________________________________
(наименование субъекта Российской
Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации
_________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственной
Думы Федерального Собрания Российской Федерации по
_________________________________________________________________________
одномандатному избирательному округу N _________
________________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
как кандидат, выдвинутый избирателями (в порядке самовыдвижения).
В случае избрания депутатом Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации обязуюсь в пятидневный срок с момента
извещения меня об избрании депутатом Государственной Думы сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Государственной Думы, и
представить в соответствующую избирательную комиссию копию
подтверждающего это документа.
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия баллотироваться по
какому-либо другому одномандатному избирательному округу как кандидат,
Подтверждаю также, что я не давал(а) согласия избирательным
объединениям, избирательным блокам на включение меня в список кандидатов.
О себе сообщаю следующие сведения.*
* Указываются сведения о кандидате, перечисленные в
пункте 8
статьи 37 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации", а также выборная должность
на непостоянной основе в органе государственной власти, в органе местного
самоуправления. Сведения о гражданстве Российской Федерации указываются
обязательно, в сведениях об образовании указывается только уровень
