от 30 июня 2008 г. N 174

Образец

Начальнику ________________________

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу направления на приобретение проездных документов

1. Я ______________________________________________________________,

дата рождения _________________________________________________________,

место рождения ________________________________________________________,

гражданство ___________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:______________________________________

(указать свидетельство о рассмотрении ходатайства

________________________________________________________________________

о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо

________________________________________________________________________

удостоверение беженца, серию, номер, дату выдачи, кем выдано)

временно пребывающий по адресу: ________________________________________

_______________________________________________________________________,

прошу оказать содействие в обеспечении проезда и провоза багажа мне и

членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до _____________________________

________________________________________________________________________

(пункт назначения, направление следования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность

2. В пункте назначения будем пребывать по адресу: __________________

________________________________________________________________________

Основанием для пребывания по данному адресу является (указать:

направление ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для

временного поселения, договор найма (поднайма) или письменное согласие

лиц, предоставивших жилье)______________________________________________

________________________________________________________________________

(серия, номер документа, когда и кем выдан)

3. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или

предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для

принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных

документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" ____________________ г. ___________________

(подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

РЕШЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФМС РОССИИ

ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ

________________________________________________________________________

На основании данного заявления выдано направление в транспортную

организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету

Форма поиска