│Наименование некоммерческого объединения граждан*(1) ______________________________________________________________ │

│Улица*(1) (проспект, переулок и т.д.) _____________________________________________________________________________ │

│Номера дома*(1) (владения, участка) _______________________________________________________________________________ │

│Номер корпуса*(1) (строения) ______________________________________________________________________________________ │

│2. Вид (название) объекта: Правильный вариант заполняется (V) │

│                                                                                                               ┌──┐ │
 │Жилой дом с правом регистрации проживания, расположенный на дачном земельном участке*(2)                       │  │ │
│                                                                                                               └──┘ │

│ ┌──┐ │

│                                                                                                               ┌──┐ │
│Жилое строение без права регистрации проживания, расположенное на дачном земельном участке                     │  │ │
│                                                                                                               └──┘ │

│ ┌──┐ │

│                                                                                                               ┌──┐ │



│Жилое строение без права регистрации проживания, расположенное на садовом земельном участке                    │  │ │
│                                                                                                               └──┘ │

│ ┌──┐ │

│                                                                                                               ┌──┐ │
│Хозяйственное строение или сооружение (строение или сооружение вспомогательного использования)                 │  │ │
│                                                                                                               └──┘ │

│ ┌──┐ │

│                                                                                                               ┌──┐ │
│Индивидуальный гараж                                                                                           │  │ │
│                                                                                                               └──┘ │

│ ┌──┐ │

│                       ┌──┐            ┌──┐                                                                         │
 │3. Назначение:  Жилое  │  │    Нежилое │  │ Правильный вариант заполняется (V)                                      │
│                       └──┘            └──┘                                                                         │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│4. Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен объект недвижимого имущества*(3) │

│ │

│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
│└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│ │

│5. Техническое описание объекта: │

│                               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                      ┌──┬──┐                       ┌──┬──┐ │
 │5.1. Общая площадь*(4)(кв. м)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  5.2. Этажность*(5)  │  │  │  Подземная этажность  │  │  │ │
│                               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                      └──┴──┘                       └──┴──┘ │

│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ │

│                  ┌──┬──┬──┬──┐                                                                                     │
 │5.3. Год создания │  │  │  │  │                                                                                     │
│                  └──┴──┴──┴──┘                                                                                     │

│ ┌──┬──┬──┬──┐ │

│ │

│5.4. Материал наружных стен: Правильный вариант заполняется (V) │

│       ┌──┐        ┌──┐                 ┌──┐            ┌──┐                    ┌──┐               ┌──┐        ┌──┐ │
│Кирпич │  │  Бетон │  │ Прочий каменный │  │ Деревянный │  │ Деревянно-каменный │  │ Металлический │  │ Прочий │  │ │
│       └──┘        └──┘                 └──┘            └──┘                    └──┘               └──┘        └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│5.5. Подключение к сетям инженерно-технического обеспечения*(6) │

│                                                                                                               ┌──┐ │
│Электричество    Водопровод       Канализация      Горячее водоснабжение Газоснабжение    Отопление    Телефон │  │ │
│                                                                                                               └──┘ │

│ ┌──┐ │

│            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐                  ┌──┐             ┌──┐          │
│Центральное │  │ Центральный │  │ Центральная │  │ Центральное │  │      Центральное │  │ Центральное │  │          │
│            └──┘             └──┘             └──┘             └──┘                  └──┘             └──┘          │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│            ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐             ┌──┐                  ┌──┐             ┌──┐          │
│Автономное  │  │ Автономный  │  │ Автономная  │  │ Автономное  │  │      Автономное  │  │ Автономное  │  │          │
│            └──┘             └──┘             └──┘             └──┘                  └──┘             └──┘          │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │

│6. Правообладатель объекта недвижимого имущества │

│ │

│               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Фамилия        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
│               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Имя            │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
│               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│               ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│Отчество       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │
│               └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│                     ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                               ┌──┐        ┌──┐ │
│Дата рождения        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                      Пол муж. │  │   жен. │  │ │
│                     └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                               └──┘        └──┘ │