по уполномочию Правительства

_________________________________________________________________________

(Название государства)

_________________________________________________________________________

(Уполномоченное лицо или организация)

Сведения о судне*(1)

Название судна _____________________________________________________

Регистровый номер или позывной сигнал ______________________________

Порт приписки ______________________________________________________

Валовая вместимость ________________________________________________

Морские районы, на плавание в которых судну выдано свидетельство

(правило IV/2) __________________________________________________________

Номер ИМО*(2) ______________________________________________________

Дата закладки киля или дата, на которую судно находилось в подобной

стадии постройки, или, где это применимо, - дата, на которую началось

переоборудование, или изменение, или модификация существенного

характера _______________________________________________________________

Настоящим удостоверяется:

1 Что судно освидетельствовано в соответствии с требованиями правила

I/9 Конвенции.

2 Что освидетельствованием установлено, что:

2.1 судно отвечает требованиям Конвенции в отношении радиоустановок;

2.2 действие радиоустановок, используемых в спасательных средствах,

отвечает требованиям Конвенции

3 Что выдано/невыдано*(3) Свидетельство об изъятии.

Настоящее Свидетельство действительно до _______________ *(4) при

условии проведения периодических освидетельствований в соответствии с

правилом I/9 Конвенции.

Выдано в ___________________________________________________________

(Место выдачи свидетельства)

_________________ ________________________________

(Дата выдачи) (Подпись уполномоченного лица,

выдавшего свидетельство)

(Печать или штамп организации, выдавшей свидетельство)

Подтверждение периодических освидетельствований

Настоящим удостоверяется, что при освидетельствовании, требуемом правилом Грузовое судно, иное чем любое из вышеназванных судов Дата закладки киля или дата, на которую судно находилось в подобной стадии постройки, или, где это применимо, - дата, на которую началось переоборудование, или изменение, или модификация существенного характера I/9 Конвенции, установлено, что судно отвечает соответствующим требованиям Конвенции.

Периодическое Подписано _______________________________

освидетельствование (Подпись уполномоченного лица)

Место ___________________________________

Дата ____________________________________

(Печать или штамп организации)

Периодическое Подписано _______________________________

освидетельствование (Подпись уполномоченного лица)

Место ___________________________________

Дата ____________________________________

(Печать или штамп организации)

Периодическое Подписано _______________________________

освидетельствование (Подпись уполномоченного лица)

Место ___________________________________

Дата ____________________________________