1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общефедеральной части списка)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в общефедеральной части списка)

...

Региональные группы кандидатов
________________________________
(номер региональной группы)

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, порядковый номер в региональной группе)

...

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания.	1. Нумерация кандидатов в списке должна быть сквозной.
	2. Указанный список представляется в двух видах: на бумажном носителе - официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии, а также в машиночитаемом виде.

Справка

Дана ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________ ____________________ _____________ года,

(число) (месяц)

в том, что он является __________________________________________________

(указать членство, участие, статус,

_________________________________________________________________________

наименование политической партии либо иного общественного объединения,

________________________________________________________________________.

дату регистрации и регистрационный номер общественного объединения)

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

политической партии

(иного общественного объединения)

Сведения
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

Я, кандидат ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:

Фамилия, имя, отчество

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Доходы*(1)

Имущество*(2)

Недвижимое имущество

Транспортные средства

Денежные средства, находящиеся на счетах в банках

Акции и иное участие в коммерческих организациях

Иные ценные бумаги

Источник выплаты дохода, сумма (руб.) *(3)

Земельные участки

Жилые дома

Квартиры

Дачи

Гаражи

Иное недвижимое имущество

Вид*(4), марка, модель, год выпуска

Наименование и адрес банка, номер счета, остаток счета (руб.)*(5)

Наименование и организационно-правовая форма организации*(6), место нахождения организации (адрес), доля участия (%)*(7)

Вид ценной бумаги *(8), лицо, выпустившее ценную бумагу, общая стоимость (руб.)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

"____" _____________ _____ г. ______________________

(подпись кандидата)

_____________________________

*(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

*(2) Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов Государственной Думы.

*(3) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

*(4) Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.

*(5) Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.

*(6) Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(7) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

*(8) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.

Сведения
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидатам на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах
(в машиночитаемом виде)
____________________________________________________________________________________________________
(наименование политической партии)