при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _______________,

(число) (месяц)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа _______________________, _________________________________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

_________________

(подпись)

_________________

(дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Доверенность

___________________________________________ _____________________________

(число, месяц, год выдачи доверенности*) (место выдачи доверенности)

Политическая партия _____________________________________________________

(полное наименование, государственный регистрационный

номер, дата регистрации, регистрирующий орган)

в лице _________________________________________________________________,

(должностное лицо)

действующего на основании устава_________________________________________

(дата регистрации устава)

и решения _______________________________________________________________

(наименование органа политической партии)

о _______________________________________________________________________

(назначении уполномоченных представителей политической партии по

финансовым вопросам,

_________________________________________________________________________

назначении уполномоченных представителей региональных отделений

политической партии по финансовым вопросам)

от "___" ____________ _____ года, N ______ ,

настоящей доверенностью уполномочивает гражданина _______________________

(фамилия,

_________________________, _____________________________________________,