УТВЕРЖДАЮ Председатель избирательной комиссии
(полное наименование избирательной комиссии, номер участковой избирательной комиссии)		(подпись, расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ

о фактически отработанном времени членами _______________________________________________________________

(полное наименование избирательной комиссии, номер участковой избирательной комиссии)

с правом решающего голоса, работавшими в комиссии не на постоянной (штатной) основе

за __________________________ 20___ года

(указать месяц)

Число месяца	Отработано часов, время начала и окончания работы
	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии		ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии		ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии		ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии	ФИО члена комиссии
1	2	3		4	5	6		7	8	9	10		11	12	13	14	15	16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Отработано часов, всего
из них: 1. Для выплаты компенсации
2. Для дополнительной оплаты, всего
в том числе в ночное время
в выходные и нерабочие праздничные дни

Заместитель председателя избирательной комиссии ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Секретарь избирательной комиссии ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_____" __________ 20___ г.

Примечания.

1. В графах по учету отработанного времени конкретным членом избирательной комиссии в строках за соответствующий день месяца проставляется:

общее отработанное этим членом комиссии время (например, 2 часа);

начало и окончание его работы в комиссии (например, с 1800 до 2000);

отметка об условиях работы и порядке оплаты за отработанное время ("К" - работа в комиссии с освобождением от основной работы с выплатой компенсации этому члену комиссии, "Д" - работа в комиссии без освобождения от основной работы с выплатой дополнительной оплаты труда).

2. В графе 1 в числах месяца, приходящихся на нерабочие дни, дополнительно указывается:

С - суббота,

В - воскресенье,

П - нерабочий праздничный день.