Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 сентября 2006 г.

Регистрационный N 8323

Справка

о дорожно-транспортном происшествии

                             ┌──┬──┐                    ┌──┐      ┌──┬──┐      ┌──┬──┐
     Угловой штамп           │  │  │                    │  │      │  │  │      │  │  │
 органа внутренних дел       └──┴──┴──────────────── 200└──┘ г. в └──┴──┘ час. └──┴──┘ минут

┌──┬──┐ ┌──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(место дорожно-транспортного происшествия, наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

километре, обстоятельства происшествия, количество участников)

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                    ┌──┐                              ┌──┐
 Имеются: пострадавшие в количестве │  │ из них погибшие в количестве │  │
                                    └──┘                              └──┘

┌──┐ ┌──┐

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌──┐           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │ Водитель: │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┘           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(фамилия, имя, отчество)

                                                                                           ┌──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── телефон │  │  │  │ - │  │  │  │  │  │  │  │
                              (место жительства)                                           └──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

код номер

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                                                                       ┌──┐       ┌──┐
Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │  │да     │  │ нет
                                                                       └──┘       └──┘

┌──┐ ┌──┐

                                      ┌──┬──┬──┬──┬──┐       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                         ┌───┬───┬───┬───┬───┐
Водительское удостоверение:     серия │  │  │  │  │  │ номер │  │  │  │  │  │  │               категория │ А │ В │ С │ D │ E │
                                      └──┴──┴──┴──┴──┘       └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                         ├───┴───┴───┴───┴───┤

┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┐

│ненужное зачеркнуть│

┌──┐                                                    ┌──┐                                             └───────────────────┘
│  │ Протокол об административном правонарушении        │  │ Определение о возбуждении дела об административном правонарушении
└──┘                                                    └──┘

┌──┐ ┌──┐ └───────────────────┘

┌──┐                                                           ┌──┐
│  │ Постановление по делу об административном правонарушении  │  │ Постановление-квитанция   о   наложении  административного
└──┘                                                           └──┘ штрафа

┌──┐ ┌──┐

┌──┐
│  │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
└──┘

┌──┐

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья КоАП РФ, устанавливающая ответственность)

                       ┌──┬──┬──┐   ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Страховой полис: серия │  │  │  │ N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ──────────────────────────────────────────────────────────

┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

(наименование страховой компании, оформившей страховой полис)

                                                                                                  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Транспортное средство: ___________________________________________________________ гос. рег. знак │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                               (марка, модель)                                    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
VIN │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Принадлежит: _________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации)

______________________________________________________________________________________________________________________________

В результате ДТП повреждено: _________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________