Действующий
1. Отправитель/экспортер 4. N ____________ 0000000
(наименование и почтовый адрес)
Сертификат о происхождении товара
2. Получатель/импортер Выдан в _____________________________
(наименование и почтовый адрес) (наименование страны)
Для предоставления в ________________
3. Средства транспорта и маршрут 5. Для служебных отметок
следования (насколько это известно)
6. N 7. Количество 8. Описание 9. Критерии 10. Вес 11. Номер
мест и вид товара происхождения брутто/ и дата
упаковки нетто (кг) счета-
12. Удостоверение 13. Декларация заявителя
Настоящим удостоверяется, что Нижеподписавшийся заявляет, что
декларация заявителя соответствует вышеприведенные сведения
действительности соответствуют действительности: что
все товары полностью произведены или
подвергнуты достаточной переработке в
Образец _______________________
и что все они отвечают требованиям
происхождения, установленным в
_____________________ ________ __________________________ _________
Подпись Дата Подпись Дата
