Действующий
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер организатора азартных
игр)
Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капитале
организатора азартных игр __________________________________ рублей
Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр
_________________________________________________ рублей
Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных
акций (долей) организатора азартных игр с учетом ранее приобретенных
акций (долей) процентов ___________________________________________

Раздел I. Личная информация

Местожительство ____________________________________________________
(почтовый индекс,
_________________________________________________________________________
полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(вид документа)
Номер и серия документа ____________________________________________
Кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место рождения _____________________________________________________
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _______
_________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") ___________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) _____________________________________________

Раздел II. Сведения для определения источников происхождения собственных средств физического лица
за период с "_____" _____________ г.
по "_____" _____________ г.

Виды расходов, доходов и обязательств
Величина доходов, расходов *(1)
и обязательств *(2)
(тыс. рублей)
I.Сведения о доходах
1.
Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству
2.
Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
3.
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.
Иные доходы (указать вид дохода):а)б)в)
Итого сумма доходов
II.Сведения о расходах
5.
Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
6.
Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранного государства
7.
Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов
8.
Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
9.
Иные фактически произведенные расходы
Итого сумма расходов
III.Величина превышения суммы доходов над суммой расходов
IV.Обязательства (всего) *(3)
V.Кредитор (должник) *(4) (с указанием вида и срока обязательства):
Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы расходов и обязательств)
Открыть в новом окне

Раздел III. Свидетельство о достоверности информации

Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий
документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов
персональных данных согласен (согласна).
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения
доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).
"____" _____________ 20___ г. ______________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Достоверность и в случаях, предусмотренных Правилами подтверждения
источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного
капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или
тотализаторе, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 13 июля 2011 г. N 567, полноту информации, указанной в