┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
____________________________________________________________________ код по ОКВЭД  │ │ │ │ │ │ │ │ │
  (наименование подразделения, вид экономической деятельности)                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу

профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1

декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу

выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к

видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической

деятельности.

Раздел II "Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам на обязательное социальное

страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и расходов на

выплату страхового обеспечения" формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на

обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС), утвержденной

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 28 февраля 2011 г. N 156н, по каждой самостоятельной классификационной единице будет

представляться одновременно с формой расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на

обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС) в целом по

организации.

Приложение*: на ___________ листах.

Руководитель организации __________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________________

* Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя

и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов

экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности

страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).

** Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической

деятельности.