Действующий
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество*(9) ____________________________________________________________________ │
│ │_______________________________________________________________________________________________ │
│ │Вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________________________________ │
│ │____________________________________ серия ______________ номер ____________________ документа, │
│ │кем выдан документ ____________________________________________________________________________ │
│ │______________________________________________________________________________________________, │
│ │дата выдачи документа "___" _______________ _____ г., _________________________________________ │
│ │СНИЛС*(10) ____________________________________________________________________________________ │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Полное наименование ___________________________________________________________________________ │
│ │_______________________________________________________________________________________________ │
│ │Дата государственной регистрации*(11) "___" _____________ ______ г. ___________________________ │
│ │ОГРН*(11) ___________________________________, ИНН*(11) _______________________________________ │
├──────┴──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────────────┤
│ │Страна регистрации (инкорпорации)*(12) ________________________________________________________ │
│ │Дата и номер регистрации*(12) "___" ______________ __________г. _______________________________ │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество*(9) ____________________________________________________________________ │
│ │_______________________________________________________________________________________________ │
│ │Вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________________________________ │
│ │______________________________________ серия ________________ номер ________________ документа, │
│ │кем выдан документ ____________________________________________________________________________ │
│ │______________________________________________________________________________________________, │
│ │дата выдачи документа "___" _______________ _______ г. ________________________________________ │
│ │Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, ______________________ │
│ │_______________________________________________________________________________________________ │
│ │СНИЛС*(10) ____________________________________________________________________________________ │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Заявитель: номер телефона __________________, почтовый адрес __________________________________ │
│ │________________________________________ адрес электронной почты ______________________________ │
│ │Представитель заявителя: номер телефона ____________________, почтовый адрес __________________ │
│ │__________________________________________, адрес электронной почты ___________________________ │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤