Действующий
(регистрационный номер) В ___________________________________________________
(указать наименование уполномоченного органа)
_____________________________
об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос
отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях
прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации
________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или
физического лица и паспортные данные)
просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы
отвода автомобильной дороги ____________________________________________________________
(указать наименование автомобильной дороги)
с кадастровым N _______________________________________________, находящегося по адресу:
________________________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом, строение,
владение и др., иные адресные ориентиры)
_______________________________________________________________________________________,
(далее - Участок), для использования в целях ___________________________________________
(вид разрешенного использования)
в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия
с _________________ по _________________.
Местонахождение заявителя ______________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства
________________________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон и факс (с указанием кода города) _______________________________________________
ИНН ____________________________ ОГРН _____________________________________________
________________________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и
достоверность представленных сведений и документов.
Копию принятого решения прошу направить по адресу: _____________________________________
(почтовый адрес заявителя)
Заявитель ______________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"___" ____________ 20__г. М.П.
