┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

_______________________________________________________________________________

Должность подпись ФИО

_______________________________________________________________________________

Тел., факс, e-mail

Примечания.

1. АНВ - акт незаконного вмешательства.

2. ОТИ - объект транспортной инфраструктуры.

3. ТС - транспортное средство.

Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении акта незаконного вмешательства в

деятельность объекта транспортной инфраструктуры дорожного хозяйства

Раздел I

1. Дата предоставления информации: 2. Время предоставления информации:

┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │ │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘ └──┘ └──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Число Месяц Год Часы Минуты UTC мск местное

3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ (субъект Российской Федерации,

индекс, край, область, город, район, улица, дом):

4. Дата получения информации: 2. Время получения информации:

┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                  │  │  │  │  │  │  │  │ │  │ │  │
└──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┘ └──┘ └──┘

┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Число Месяц Год Часы Минуты UTC мск местное

6. Реестровый номер категорированного ОТИ: 7. Категории

┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                               ┌──┬──┬──┬──┐
│Серия │  │  │  │Номер │  │  │  │  │  │  │  │                               │ 1│ 2│ 3│ 4│
└──────┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                               └──┴──┴──┴──┘

┌──────┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐

8. Наименование собственника ОТИ:

9. Адрес местонахождения ОТИ (субъект Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица,

дом, название дороги (трассы), N дороги (трассы), километр дороги (трассы):

10. Количество пассажиров на ОТИ (если есть):

┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ всего │  │  │  │  │  │ дети │  │  │  │  │  │
└───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┐

11. Количество персонала на ОТИ (если есть):

┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

12. Количество ТС на ОТИ:

┌──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┐

13. Тип, модель ТС на ОТИ:

14. Другие данные:

Раздел II

Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	Отметка	Совершение АНВ	Отметка
Угроза захвата ОТИ - возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата ОТИ
Угроза взрыва ОТИ - возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела)		Акт взрыва ОТИ
Угроза поражения опасными веществами ОТИ - возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт поражения опасными веществами ОТИ
Угроза захвата критического элемента ОТИ - возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата критического элемента ОТИ
Угроза взрыва критического элемента ОТИ - возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт взрыва критического элемента ОТИ
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) - возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)
Угроза блокирования ОТИ - возможность создания препятствия, ограничивающего функционирование ОТИ, угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт блокирования ОТИ
Угроза хищения элементов ОТИ - возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт хищения элементов ОТИ

Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ