Действующий
_________________________________________________________________________
номер промысловых и иных судов, других средств)
Ответственный за осуществление деятельности:
фамилия__________________________ имя___________________________________
отчество___________________ дата и место рождения_______________________
_________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)
***_________________________
_________________________________________________________________________
организации (учебного заведения), занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона_____________________________________
Место жительства (пребывания)____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
_________________________________________________________________________
______________________________
** В списке указываются вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность участников.
*** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование организации, воинской части.
Номер домашнего телефона ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца судна (средства),____________
_________N________________, выдан________________________________________
(серия) (наименование органа,
_________________________________________________________________________
выдавшего документ, удостоверяющий личность)
_______ ___________________________________ ________ г.
(дата выдачи документа, удостоверяющего личность)
Уведомитель____________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______ ______________________20 ___ г.
______________________________
* Уведомление скрепляется печатью организации, лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.