Правительством Российской Федерации Основами ценообразования в отношении

электрической и тепловой энергии в Российской Федерации, утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 26.02.2004 г.

N 109, при необходимости количество статей дополняется заявителем

самостоятельно в порядке сквозной нумерации)

Величина полезного отпуска энергии (мощности), установленная

оспариваемым решением, - ___________ (в случае отсутствия разногласий по

величине полезного отпуска не заполняется).

Величина полезного отпуска энергии (мощности), которую заявитель

считает экономически обоснованной, - ______________ (в случае отсутствия

разногласий по величине полезного отпуска не заполняется).

(Иные предложения заявителя указываются в прилагаемой к заявлению

пояснительной записке)

Обоснованность заявляемых требований подтверждаю прилагаемыми к

настоящему заявлению документами согласно описи:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов, нумерация листов в папках	Сведения о представлении документа в регулирующий орган (был/не был представлен)	Дата представления в регулирующий орган (в случае не представления документа не заполняется, ставиться знак "-")
1
2
_*
_*

______________________________

* Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.

Изложенные в настоящем заявлении о разногласиях требования и

достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему

заявлению о разногласиях материалах, подтверждаю:

________________________ _________________ _________________________

(наименование должности) (подпись, печать) (расшифровка подписи)

Пояснительная записка
к заявлению о разногласиях в области государственного регулирования цен (тарифов) в электроэнергетике или сфере теплоснабжения

Полное наименование заявителя

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид оспариваемого тарифа(ов) ___________________________________________

Разногласия возникли с ___________________________________________

(наименование регулирующего органа, решение которого

оспаривается в заявлении о разногласиях)

Краткие сведения о заявителе:

Общая характеристика организации (дата государственной регистрации, территория обслуживания, технические характеристики компании, величина уставного капитала, наличие филиалов (производственных подразделений) и прочие показатели)
Виды осуществляемой деятельности (включая виды нерегулируемой деятельности)
ОГРН
ИНН/КПП
Контактная информация об организации:
телефон/факс (с указанием кода населенного пункта)
адрес электронной почты
адрес сайта организации в сети Интернет
(в случае наличия)
ФИО (полностью) руководителя организации
Информация о контактных лицах:
ФИО (полностью), должность,
контактный телефон/факс (с указанием кода населенного пункта),
адрес электронной почты

Динамика необходимой валовой выручки, полезного отпуска и тарифов за предшествующий, текущий и плановый (расчетный) период:

Показатели, единицы измерения	Предшествующий период (указать календарный год)		Текущий период (указать календарный год)		Плановый (расчетный) период, на который установлены оспариваемые в заявлении о разногласиях тарифы (указать календарный год)
	Утверждено per. органом	Факт	Утверждено per. органом	Факт	Утверждено peг. органом	Предложение заявителя
Необходимая валовая выручка (далее - НВВ)
Полезный отпуск
Цена (тариф)		-		-

Перечень статей разногласий, заявленных для рассмотрения разногласий в ФСТ России (далее - Перечень):

N п/п	Наименование статьи разногласий, единицы измерения	Величина расходов по статье разногласий (объем технико-экономических показателей)			Величина разногласий по статье (С-А)
		утвержденная регулирующим органом на расчетный период	заявленная в регулирующий орган на расчетный период	заявленная на разногласия в ФСТ России
		А	В	С
1.
2.
3.
_*
	Итого:

______________________________

* Количество статей, заявляемых для рассмотрения разногласий, определяется заявителем самостоятельно.

Аргументация экономической обоснованности предложенных заявителем величин расходов по статьям разногласий (по каждой заявленной статье разногласий по нижеуказанной форме):

1. Наименование статьи разногласий _____________________________________

________________________________________________________________________

Динамика утвержденных и фактических показателей по данной статье за три

периода (указать периоды), предшествующих плановому (расчетному)

периоду, тыс.руб.

Статья разногласийПериод (указать год)Период (указать год)Период (указать год)Утверждено рег. органомФактУтверждено рег. органомФактУтверждено рег. органомФакт

Основания, по которым величина расходов по данной статье (объем

технико-экономических показателей) учтена органом регулирования не в

предложенном заявителем объеме, либо исключена в полном объеме из НВВ