Вид оспариваемого тарифа(ов) ___________________________________________

Разногласия возникли с ___________________________________________

(наименование регулирующего органа, решение которого

оспаривается в заявлении о разногласиях)

Краткие сведения о заявителе:

Общая характеристика организации (дата государственной регистрации, территория обслуживания, технические характеристики компании, величина уставного капитала, наличие филиалов (производственных подразделений) и прочие показатели)
Виды осуществляемой деятельности (включая виды нерегулируемой деятельности)
ОГРН
ИНН/КПП
Контактная информация об организации:
телефон/факс (с указанием кода населенного пункта)
адрес электронной почты
адрес сайта организации в сети Интернет
(в случае наличия)
ФИО (полностью) руководителя организации
Информация о контактных лицах:
ФИО (полностью), должность,
контактный телефон/факс (с указанием кода населенного пункта),
адрес электронной почты

Динамика необходимой валовой выручки, полезного отпуска и тарифов за предшествующий, текущий и плановый (расчетный) период:

Показатели, единицы измерения	Предшествующий период (указать календарный год)		Текущий период (указать календарный год)		Плановый (расчетный) период, на который установлены оспариваемые в заявлении о разногласиях тарифы (указать календарный год)
	Утверждено per. органом	Факт	Утверждено per. органом	Факт	Утверждено peг. органом	Предложение заявителя
Необходимая валовая выручка (далее - НВВ)
Полезный отпуск
Цена (тариф)		-		-

Перечень статей разногласий, заявленных для рассмотрения разногласий в ФСТ России (далее - Перечень):

N п/п	Наименование статьи разногласий, единицы измерения	Величина расходов по статье разногласий (объем технико-экономических показателей)			Величина разногласий по статье (С-А)
		утвержденная регулирующим органом на расчетный период	заявленная в регулирующий орган на расчетный период	заявленная на разногласия в ФСТ России
		А	В	С
1.
2.
3.
_*
	Итого:

______________________________

* Количество статей, заявляемых для рассмотрения разногласий, определяется заявителем самостоятельно.

Аргументация экономической обоснованности предложенных заявителем величин расходов по статьям разногласий (по каждой заявленной статье разногласий по нижеуказанной форме):

1. Наименование статьи разногласий _____________________________________

________________________________________________________________________

Динамика утвержденных и фактических показателей по данной статье за три

периода (указать периоды), предшествующих плановому (расчетному)

периоду, тыс.руб.

Статья разногласийПериод (указать год)Период (указать год)Период (указать год)Утверждено рег. органомФактУтверждено рег. органомФактУтверждено рег. органомФакт

Основания, по которым величина расходов по данной статье (объем

технико-экономических показателей) учтена органом регулирования не в

предложенном заявителем объеме, либо исключена в полном объеме из НВВ

при расчете тарифов (если известны)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Аргументация экономической обоснованности предложенной заявителем

величины расходов по данной статье (объема технико-экономических

показателей) (изложение аргументов и доводов заявителя, подкрепленных

расчетами заявителя, ссылками на нормативные документы и материалы

заявителя) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень обосновывающих документов, представленных в регулирующий орган

в материалах дела об установлении тарифов для обоснования затрат по

данной статье:

1) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

...) ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.**Наименование статьи разногласий ____________________________________

________________________________________________________________________

Динамика утвержденных и фактических показателей по данной статье за три

периода (указать периоды), предшествующих плановому (расчетному)

периоду, тыс.руб.