Действующий
территориальное управление
__________________________
__________________________
на выдачу карантинного сертификата
Отправитель и его адрес__________________________________________________
Получатель и его адрес___________________________________________________
Пункт отправления груза__________________________________________________
Пункт назначения груза___________________________________________________
Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада)______________________
Наименование подкарантинной продукции, груза, материала и ее количество
(кг, тонн, куб.м., кв.м., пог.м., шт.)___________________________________
Порода древесины (для лесопродукции), сортимент__________________________
Назначение подкарантинной продукции______________________________________
Происхождение груза______________________________________________________
Количество мест и описание упаковки______________________________________
Маркировка (отличительные признаки) _____________________________________
Способ транспортировки груза (автомобильный, морской, речной,
воздушный, железнодорожный) _____________________________________________
Представитель получателя груза (ФИО, должность)__________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"_____"______________200__г.
