Утративший силу
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
┌─┐
14.1. инвалид по зрению └─┘14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое
время с ______ по ______ признана уважительной (неуважительной) (нужное
18. Инвалидность за прошлое время с ________ по ________ установлена (не
установлена) (нужное указать)
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования
установлена с _______________ по ______________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в _____
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в ______
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________
31. Дополнительные заключения
_________________________________________________________________________
