Действующий
Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес
места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации (нужное подчеркнуть): _________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактные телефоны инвалида, ветерана: _________________________________
Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического
изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен
техническим средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим
индивидуальная программа реабилитации инвалида, заключение об
обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветеранов
N ________________________ дата выдачи___________________________________
кем выдан _______________________________________________________________
Заключение медико-технической экспертизы:
_________________________________________________________________________
исполнительного органа Фонда
Российской Федерации ________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
