Действующий
N п/п | Информация о трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов, в результате проведения которой у реципиента возникла реакция и (или) осложнение |
1. | Перелиты донорская кровь и (или) ее компоненты:кровь _____________________________________________________________;эритроцитсодержащие компоненты _____________________________________;тромбоциты ________________________________________________________;свежезамороженная плазма ___________________________________________;гранулоциты ________________________________________________________;аллогенные компоненты ______________________________________________;аутологичные компоненты_____________________________________________. |
2. | Дата переливания донорской крови и (или) ее компонентов:____________________________________________________________________________________ |
3. | Вид реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи спереливанием донорской крови и (или) ее компонентов:_______________________________________________________________________________________. |
4. | N донации крови и (или) ее компонентов: _______________________________;Идентификационный код донора крови и (или) ее компонентов: ______________;Группа крови АВ0 и резус-принадлежность: ______________________________;Объем перелитой донорской крови и (или) ее компонентов: _________________;Дата заготовки донорской крови и (или) ее компонента:_____________________. |
5. | Степень тяжести реакции и (или) осложнения, возникших у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов:субклиническая ____________________________________________________;длительная утрата трудоспособности __________________________________;умеренная (без угрозы жизни) ________________________________________;умеренная (с угрозой жизни) _________________________________________;летальный исход ___________________________________________________. |