Действующий
Выборы Губернатора Челябинской области
"___"________________ 20__года
Я,_________________________________________________________________,
_______________, ________________________________________________________
(дата рождения) (статус лица: депутат представительного
_________________________________________________________________________
органа муниципального образования с указанием наименования
представительного органа, глава муниципального образования с указанием
наименования должности, с указанием наименования муниципального
образования, где осуществляют свои полномочия депутат представительного
органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах
глава муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _______________________
_________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидата на должность Губернатора Челябинской области гражданина
Российской Федерации ____________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего ____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
_________________________________________________________________________
иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа или главы муниципального образования | Дата рождения | Наименование представительного органа или наименование муниципального образования | Статус лица в органе местного самоуправления | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи |
| | | | | | |
Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого
указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной
судимости в листе поддержки кандидата после отчества кандидата
указываются сведения о судимости кандидата.".
