ИНН

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г. N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г. N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г. N 32284) (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое

обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов,

ежеквартально представлять в_____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20____году*;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда**, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы***:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ ________________ _____________________

(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

"___"________________20___г.

М.П.

Заявление принял_______________ _______________ _________________________

(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп территориального органа

Фонда, который принял заявление

___________________________________

* Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.

** Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, если указанный перечень разработан по результатам проведения аттестации рабочих мест по условиям труда.

*** Предусмотрены Правилами.

Блок-схема
последовательности действий предоставления государственной услуги по принятию решения о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

                  ┌─────────────────────────┐
                  │       Заявитель         │
┌────────────────►│                         │
│                 └────────────┬────────────┘

┌─────────────────────────┐

│ ▼

│     ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │Заявление (лично, почтой, в электронном виде) с комплектом │
│     │                документов (лично, почтой)                 │
│     └────────────────────────┬──────────────────────────────────┘

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ▼

│     ┌───────────────────────────────────────────┐
│     │        Территориальный орган Фонда        │
│     └─────┬─────────────────────────────┬───────┘

│ ┌───────────────────────────────────────────┐

│ ▼ ▼

│ ┌──────────────────┐        ┌────────────────────────┐
│ │Наличие оснований,│        │ Регистрация принятого  │
│ │    по которым    │        │ заявления с комплектом │
│ │   заявление и    │        │       документов       │
│ │     комплект     │        └────┬─────────────┬─────┘

│ ┌──────────────────┐ ┌────────────────────────┐

│ │ документов не │ │ │

│ │может быть принято│ ▼ ▼

│ └──────────────────┘       ┌───────────────────────────┐
│                            │  Истребование документов  │
│ ┌──────────────────┐       │    (сведений) в рамках    │
│ │   Заявление и    │       │     межведомственного     │
│ │     комплект     │       │      взаимодействия       │
│◄┤   документов с   │       │                           │
│ │   обоснованием   │       │                           │
│ │ причин возврата  │       │                           │
│ └──────────────────┘       └───┬────────────────────┬──┘

│ └──────────────────┘ ┌───────────────────────────┐

│ ▼ ▼

│                       ┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐
│                       │   Заявители, у   │ │   Заявители, у    │
│                       │  которых сумма   │ │   которых сумма   │
│                       │страховых взносов │ │ страховых взносов │
│                       │ составляет до 8  │ │составляет более 8 │
│                       │   млн. рублей    │ │    млн.рублей     │
│                       └──┬────────────┬──┘ └────────────────┬──┘

│ ┌──────────────────┐ ┌───────────────────┐