(указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование и адрес места

нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии

намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

дополнительным профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе по месту нахождения филиала _____________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя

лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке

соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки(3)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _____________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за предоставление лицензии на осуществление образовательной

деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины ________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет _______________________________

Дата заполнения "___" _______________ 20__ г.

_______________________ _______________________ ________________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или соискателя лицензии или (при наличии)

иного лица, имеющего иного лица, имеющего руководителя соискателя

право действовать от право действовать от лицензии или иного

имени соискателя имени соискателя лица, имеющего право

лицензии) лицензии) действовать от имени

соискателя лицензии)

М.П.

_____________________________

(1) Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

(3) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.

(4) При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

УТВЕРЖДЕНА