профессиональным программам, основным программам

профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала лицензиата ____________________________________

(указывается код причины и дата постановки

на учетлицензиата в налоговом органе,

реквизиты уведомления о постановке

лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования(8):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки(9)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _______________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по

одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности "__" ____________ 20__ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет _______________________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

____________________ __________________________ ________________________

(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя лицензиата или иного лица, (при наличии)

лицензиата или иного имеющего право действовать руководителя лицензиата

лица, имеющего право от имени лицензиата) или иного лица, имеющего

действовать от имени права действовать от

лицензиата) имени лицензиата)

М.П.

_____________________________

(1) Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

(2) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

(3) Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, ст. 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4257, ст. 4263, 2015, ст. 53, N 1.

(4) Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

(5) Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

(6) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(7) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

(8) При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

(9) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.

(10) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по