нахождения филиала лицензиата(1) _______________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование и адрес места

нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на

осуществление образовательной деятельности или приложением

(приложениями) N__________________________ к лицензии (временной

лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__"

________ 20__ г. N_______ серия _______, номер бланка ________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

выданной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной

лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет

_____________________

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

______________________ _______________________ _________________________

(должность (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя лицензиата или иного (при наличии)

лицензиата или иного лица, имеющего право руководителя лицензиата

лица, имеющего право действовать от имени или иного лица, имеющего

действовать от имени лицензиата) права действовать от

лицензиата) имени лицензиата)

М.П.

_____________________________

(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по

надзору в сфере образования и науки

от 12 марта 2015 г. N 279

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

 ┌─┐  заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)
 │ │  на осуществление образовательной деятельности от "__" _____ 20__ г.
 └─┘  N____________    серия __________,           номер           бланка

┌─┐ заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности)

и приложения (приложений) N____________ к ней, выданной (выданного,

выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и