(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

_______________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))(1)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной

деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м)(2)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества(2)	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)(2)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости(2)	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним(2)	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности(2)	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)(2)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
	Всего (кв. м):		X	X	X	X	X	X	X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещением с соответствующими условиями для работы

медицинских работников(3)

N п/п	Помещения, подтверждающие наличие условий для охраны здоровья обучающихся	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости	Номер (а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Помещение (я) с соответствующими условиями для работы медицинских работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной

деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий,

объектами физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной деятельности по

заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)(2)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование(2)	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)(2)	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям(4)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
3.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Дата заполнения "____" __________________ __________ г.

__________________________________ __________________________________ _________________________________

(должность руководителя соискателя (подпись руководителя соискателя (фамилия, имя, отчество (при

лицензии (лицензиата) или иного лицензии (лицензиата) или иного наличии) руководителя соискателя

лица, имеющего право действовать лица, имеющего право действовать лицензии (лицензиата) или иного

от имени соискателя лицензии от имени соискателя лицензии лица, имеющего право действовать

(лицензиата)) (лицензиата)) от имени соискателя лицензии

(лицензиата))

М.П.

_____________________________

(1) Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

(2) Образовательными организациями, планирующими реализовывать (реализующими) образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, и находящимися в ведении федерального органа исполнительной власти в области обеспечения безопасности, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере государственной охраны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области обороны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел, федерального органа исполнительной власти по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере миграции, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также в области противодействия их незаконному обороту, не заполняется.

(3) Заполняется образовательными организациями, за исключением образовательных организаций, планирующих реализовывать (реализующих) образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, и находящихся в ведении федерального органа исполнительной власти в области обеспечения безопасности, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере государственной охраны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области обороны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел, федерального органа исполнительной власти по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере миграции, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также в области противодействия их незаконному обороту.

(4) Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по

надзору в сфере образования и науки

от 12 марта 2015 г. N 279

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

СПРАВКА

о наличии у профессиональной образовательной организации, образовательной организации высшего

образования, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам

профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными

возможностями здоровья

_______________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

_______________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))(1)

N п/п	Условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья	Наличие условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (да/нет, комментарии)
1.	Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии (лицензиата), а также их пребывания в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров; при отсутствии лифтов аудитории для проведения учебных занятий должны располагаться на первом этаже)
2.	Предоставление услуг ассистента, оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков(2)
3.	Адаптированные образовательные программы (специализированные адаптационные предметы, дисциплины (модули))(2)
4.	Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)(2)
5.	Размещение в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющихся слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий(2)
6.	Дублирование звуковой справочной информации о расписании учебных занятий визуальной (установка мониторов с возможностью трансляции субтитров)(2)

Дата заполнения "____" ______________ 20___ г.

__________________________________ __________________________________ _________________________________

(должность руководителя соискателя (подпись руководителя соискателя (фамилия, имя, отчество (при

лицензии (лицензиата) или иного лицензии (лицензиата) или иного наличии) руководителя соискателя