Не вступивший в силу
│ │ │обязанностей) в │военной службы │
│ │ │связи с аварией на│(служебных │
│ │ │Чернобыльской АЭС │обязанностей) в │
│ │ │ │на Чернобыльской │
├────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│57.9. └─┘ │57.10. └─┘ │57.11. └─┘ │57.12. └─┘ │
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│заболевание │заболевание, │заболевание │заболевание, │
│связано с │полученное при │связано с аварией │полученное при │
│катастрофой на │исполнении иных │на ПО "Маяк" │исполнении иных │
│Чернобыльской │обязанностей │ │обязанностей │
│АЭС │военной службы │ │военной службы │
│ │(служебных │ │(служебных │
│ │обязанностей), │ │обязанностей), │
│ │связано с │ │связано с аварией│
│ │катастрофой на │ │на ПО "Маяк" │
│ │Чернобыльской АЭС│ │ │
├────────────────┴─────┬───────────┴────────────┬─────┴─────────────────┤
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│57.13. └─┘ │57.14. └─┘ │57.15. └─┘ │
│заболевание связано с │заболевание (травма, │инвалидность с детства │
│последствиями │увечье, контузия, │вследствие ранения, │
│радиационных │ранение), полученное при│контузии или увечья, │
│воздействий │исполнении обязанностей │связанных с боевыми │
│ │военной службы │действиями в период │
│ │(служебных │Великой Отечественной │
│ │обязанностей), связано с│войны 1941 - 1945 годов│
│ │участием в действиях │ │
│ │подразделений особого │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘
58. Дополнительная запись к причине инвалидности:
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│58.1. └─┘ │58.2. └─┘ │
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│по зрению │вследствие поствакцинального осложнения │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
59. Инвалидность установлена на срок до "___"____________________________
60. Дата очередного освидетельствования: ________________________________
61. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с ____________ по _______________ признана уважительной (неуважительной)
62. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с ____________ по _______________ установлена (не установлена) (нужное
63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
