Не вступивший в силу
│ │участием в действиях │ │
│ │подразделений особого │ │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┘
58. Дополнительная запись к причине инвалидности:
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│58.1. └─┘ │58.2. └─┘ │
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│по зрению │вследствие поствакцинального осложнения │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
59. Инвалидность установлена на срок до "___"____________________________
60. Дата очередного освидетельствования: ________________________________
61. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с ____________ по _______________ признана уважительной (неуважительной)
62. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с ____________ по _______________ установлена (не установлена) (нужное
63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза первого профессионального заболевания)
63.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: _____________________________________________________
63.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
63.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
_________________________________________________________________________
установлена с ________________ по ___________________
64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза повторного профессионального заболевания)
64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
определена на срок: _____________________________________________________
64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за
период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
установлена с ____________ по ______________
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
