(наименование налогоплательщика (плательщика сбора, налогового агента)

- организации, ИНН, КПП*)

Место нахождения организации_______________________________________.

(адрес)

Подтверждаю соответствие условиям, установленным пунктом 3

статьи 105.26 Кодекса, в том числе:

1) совокупную сумму налогов, подлежащих уплате** за_________ г.:

N	Наименование налога	Код бюджетной классификации	Налоговый период	Сумма налога, тыс. рублей	Код налогового органа
1	2	3	4	5	6
Итого

2) суммарный объем полученных доходов по данным годовой бухгалтерской (финансовой) отчетности за __________ год в размере_____________ тысяч рублей;

3) совокупную стоимость активов по данным бухгалтерской (финансовой) отчетности по состоянию на 31 декабря________года в размере _______________ тысяч рублей.

Приложения:

1) регламент информационного взаимодействия на_______листах;

2) информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более 25 процентов, на____ листах;

3) учетная политика для целей налогообложения организации, действующая в календарном году, в котором представлено заявление о проведении налогового мониторинга на____ листах.

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.*** руководителя организации

(представителя организации)

_________________________________________________________________________

(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя организации)

_________________________ __________________________

(подпись) (дата)

______________________________

* Указывается КПП, который присвоен организации налоговым органом, в который представляется заявление.

** Если совокупная сумма налогов, подлежащих уплате организацией за соответствующий календарный год, равна или превышает сумму, указанную в подпункте 1 пункта 3 статьи 105.26 Кодекса, в таблице может быть указана информация о сумме налогов, соответствующей условиям, предусмотренным названным подпунктом.

*** Отчество указывается при наличии.

                                         ┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                         │ ИНН*(1)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                         ├────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┘

┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                ┌─┬─┬─┬─┐
                                          Код налогового органа │ │ │ │ │
                                                                └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐

Информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более 25 процентов

_________________________________________________________________________

(наименование организации)

Сведения об организациях (физических лицах), доля прямого и (или)

косвенного участия которых составляет более 25 процентов в_______________

(наименование

организации)

N группы	Номер участника	Наименование (Ф.И.О.*(2)) налогоплательщика/ российской (иностранной) организации)	Наименование российской (иностранной) организации, в которой принимается участие	Номер участника	Доля прямого участия, %	Доля косвенного участия, %
Итог	X	X	X	X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)

________________________________________________________________________.

(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя организации)

___________________________ ______________________________