процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций

человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами

(в процентах):

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         ┌─┐                                                           │
 │10.13.1. └─┘ максимально выраженное в процентах стойкое нарушение      │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями │

│травм или дефектами │

│                                ┌─────────┐                            │
│                                │    %    │                            │
├────────────────────────────────┴───┬─────┴────────────┬───────────────┤
 │10.13.2. наличие факта влияния всех │           ┌─┐    │               │
 │других имеющихся стойких нарушений  │10.13.2.1. └─┘есть│10.13.2.2.     │

│ ┌─────────┐ │

│функций организма человека на       │                  │  ┌─┐          │
│максимально выраженное нарушение    │                  │  └─┘нет       │

│функций организма человека на │ │ ┌─┐ │

│функции организма человека, │ │ │

│обусловленное заболеваниями, │ │ │

│последствиями травм или дефектами │ │ │

└────────────────────────────────────┴────────────── ───┴───────────────┘

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

┌─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│           ┌─┐   │           ┌─┐  │           ┌─┐    │           ┌─┐   │
 │10.13.3.1. └─┘   │10.13.3.2. └─┘  │10.13.3.3. └─┘    │10.13.3.4. └─┘   │

┌─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│незначительные │умеренные │выраженные │значительно │

│нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │

│ │ │ │нарушения │

│      ┌────────┐ │        ┌──────┐│         ┌───────┐│       ┌────────┐│
│      │       %│ │        │     %││         │      %││       │       %││
└──────┴────────┴─┴────────┴──────┴┴─────────┴───────┴┴───────┴────────┴┘

│ ┌────────┐ │ ┌──────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий

жизнедеятельности:

11.1. самообслуживание __________________________________________________

11.2. передвижение ______________________________________________________

11.3. общение ___________________________________________________________

11.4. ориентация ________________________________________________________

11.5. обучение __________________________________________________________

11.6. контроль за своим поведением ______________________________________

11.7. трудовая деятельность _____________________________________________

12. Группа инвалидности _________________________________________________

13. Причина инвалидности ________________________________________________

14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

                        ┌─┐
 14.1. инвалид по зрению └─┘

┌─┐

                                                           ┌─┐
 14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения └─┘

┌─┐

15. Инвалидность установлена на срок до "____"_____________ 20_________г.

16. Дата очередного освидетельствования _________________________________

17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое

время с __________ по ____________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное указать) ________________________________________________________

18. Инвалидность за прошлое время с __________ по ___________ установлена

(не установлена) (нужное указать) _______________________________________

19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать) от ________________________________________

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок