Действующий
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню
освидетельствования установлена с _________________ по __________________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена
с ________________ по ______________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_____________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по __________
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской
Федерации _____________________________________
32. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и иных повреждений здоровья сотрудника учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации _____________________________
33. Дополнительные заключения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его
законному представителю по результатам проведения медико-социальной
экспертизы (нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
