Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование, ИНН, организационно-правовая форма, адрес места
_________________________________________________________________________
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
_________________________________________________________________________
уполномоченного представлять интересы юридического лица,
_________________________________________________________________________
с указанием реквизита документа, удостоверяющего эти правомочия
_________________________________________________________________________
и прилагаемого к заявлению)
Место нахождения помещения:
город Москва, __________________________________________________________,
административный округ города Москвы
ул. (пер.) ________________________, дом ____, корп. ______, стр. _______
квартира __________, помещение N ________, подъезд _______, этаж ______
Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения:
_________________________________________________________________________
2. Прошу разрешить _________________________________________________
(переустройство и (или) перепланировку помещений;
_________________________________________________________________________
переустройство и (или) перепланировку помещений, связанных с передачей
_________________________________________________________________________
в пользование части общего имущества, согласовать
_________________________________________________________________________
ранее выполненное переустройство и (или) перепланировка помещения
_________________________________________________________________________
- нужное указать) помещения, занимаемого на основании
_________________________________________________________________________
(права собственности, договора - нужное указать)
согласно ________________________________________________________________
(проекту либо типовому проекту - нужное указать)
3.1. Производить работы в соответствии с проектом (проектной
3.2. Обеспечить доступ к месту проведения работ должностных лиц
3.3. Осуществить работы в установленные сроки.
К заявлению прилагаю документы, перечень которых приведен в
приложении к настоящему Заявлению.
4. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" __________ 20__ г.
N _________ (при необходимости)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
** Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в
графе 5.
5. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
