Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│  ______________________________________________________________   │_______________________________________________________   │
│                      (наименование выборов)                       │                  (наименование выборов)                  │
│          ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________________         │______________________________________________________    │
│______________________________________________________________     │             (дата голосования на общих выборах)          │
│                (фамилия, имя и отчество)                          │                                                          │
│______________________________________________________________,    │                       ОТРЫВНОЙ ТАЛОН                     │
│  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт       │         ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ________         │
│                           гражданина)                             │                                                          │
│включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке       │_________________________________________________________ │
│N_______                                                           │                   (фамилия, имя и отчество)              │
│______________________________________________________________,    │                                                          │
│           (адрес участковой избирательной комиссии)*              │________________________________________________________, │
│образованном на территории________________________________________ │(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт│
│                         (наименования муниципального образования**│                         гражданина)                      │
│                                     и субъекта Российской         │включенный(ая) в список избирателей на избирательном      │
│__________________________________________________________________,│участке N _____ _________________________________________,│
│    Федерации, номер и (или) наименование   одномандатного         │                (адрес участковой избирательной комиссии)*│
│ (многомандатного) избирательного округа)***                       │образованном на территории ______________________________ │
│получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право    │_________________________________________________________,│
│принять участие в голосовании на избирательном участке, на         │     (наименования муниципального образования**           │
│котором он (она) будет находиться в день голосования.              │     и субъекта Российской Федерации, номер и (или)       │
│_________________________________________________                  │      наименование одномандатного (многомандатного)       │
│(председатель, заместитель председателя, секретарь                 │                    избирательного округа)***             │
│        или член избирательной комиссии)                           │получил(а) открепительное удостоверение, в том числе      │
│_________________________________________________                  │настоящий отрывной талон.                                 │
│      (наименование избирательной комиссии)                        │_________________________________________________________ │
│                     __________________ __________________________ │      (председатель, заместитель председателя,            │
│                          (подпись)          (фамилия и инициалы)  │     секретарь или член избирательной комиссии)           │
│МП                                  "____"_____________ _______ г. │                                                          │
│                                    (дата выдачи открепительного   │_________________________________________________________ │
│                                             удостоверения)        │ (наименование избирательной комиссии)                    │
│                                                                   │                                                          │
│Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении              │                                                          │
│открепительного удостоверения в день голосования                   │            __________________ __________________________ │
│на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у         │                  (подпись)        (фамилия и инициалы)   │
│избирателя при проведении повторного голосования.                  │                                                          │
│                                                                   │  МП                       "_____"______________ ____ г.  │
│                                                                   │                            (дата выдачи открепительного  │
│                                                                   │                                  удостоверения)          │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

______________________________

* Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

** В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

*** При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.

Утратило силу.

Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации)*

"_____"______________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты___________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта

Российской Федерации)

от избирательного объединения_____________________________________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:_______________________________________________________________________

(фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов

из списка кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись

и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся

Подписной лист

Выборы депутатов_____________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации)*

"____" _____________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем___________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

с указанием наименования избирательного объединения)