(наименование представительного органа муниципального

образования в соответствии с уставом муниципального образования)*

"_____" ___________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты___________________

___________________________________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом

муниципального образования)

от избирательного объединения_____________________________________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:______________________________________________________________________.

(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем

первых трех кандидатов из списка кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения_______________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись

и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

Подписной лист

Выборы депутатов____________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования

в соответствии с уставом муниципального образования)*

"_____"___________________года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем____________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного

объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по__________________________гражданина________________ _______________________,

(наименование или (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

номер избирательного округа)

родившегося_________________, работающего__________________________________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий, если

кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего_______________________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________________________________