Смета-заявка
на финансирование работ, проводимых на федеральной автомобильной дороге и имущественном комплексе

┌──────────┬────────┬───────┬───────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│Наименова-│Характер│ Адрес │ Объем │ Размер │                Источники финансирования                 │Приме-│
│   ние    │повреж- │повреж-│повреж-│причине-├─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────┤чание │
│поврежден-│ дения  │денного│ дения │ нного  │Средства │Средства │ Средства │Средства │ Резерв  │Всего │      │
│   ного   │объектов│объекта│(учас- │ ущерба │ бюджета │федераль-│предприя- │резервно-│ средств │      │      │
│ объекта  │дорожно-│дорож- │ток от │        │субъекта │   ных   │   тий,   │го фонда │         │      │      │
│дорожного │   го   │ ного  │ км до │        │Российс- │ органов │организа- │Правите- │         │      │      │
│хозяйства │хозяйст-│хозяйс-│  км,  │        │   кой   │исполни- │   ций,   │ льства  │         │      │      │
│          │   ва   │  тва  │куб. м,│        │Федерации│ тельной │учреждений│Российс- │         │      │      │
│          │(степень│ (км)  │пог.м) │        │         │ власти  │(акционер-│   кой   │         │      │      │
│          │разруше-│       │       │        │         │         │   ных    │Федерации│         │      │      │
│          │  ния)  │       │       │        │         │         │ обществ, │         │         │      │      │
│          │        │       │       │        │         │         │корпора-  │         │         │      │      │
│          │        │       │       │        │         │         │    ций)  │         │         │      │      │
├──────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼──────┤
│          │дорожная│       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │одежда  │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
├──────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼──────┤
│          │в том   │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │числе:  │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │покрытие│       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │основа- │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │ние     │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
├──────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼──────┤
│          │земляное│       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │полотно │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
├──────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼──────┤
│          │искусст-│       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │венные  │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │сооруже-│       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │ния и   │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
│          │т.д.    │       │       │        │         │         │          │         │         │      │      │
├──────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼──────┤
│Итого:    │   х    │   х   │   х   │        │         │         │          │         │         │      │      │
└──────────┴────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────┴──────┘

┌──────────┬────────┬───────┬───────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

Примечания:

1. Таблица заполняется с учетом причиненного ущерба по каждому конструктивному элементу.

2. К смете-заявке прилагается список поврежденных объектов (по категориям).

Руководитель органа управления федеральной автомобильной дорогой

______________________ М.П.

(подпись, фамилия)

Согласовано

________________________________________________

(Заместитель руководителя органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации, курирующий

вопросы дорожного хозяйства)

________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

"______" _______________ 20___ г.

Ведомость
дефектов, а также работ, необходимых для восстановления федеральной автомобильной дороги и имущественного комплекса

__________________________________________

(наименование объекта)

по состоянию на ________________________

(число, месяц, год)

┌─────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────┬────────┬───────┐
│ Граница │Протяженность│    Состояние    │ Работы по  │Единица │Количе-│
│ участка │    (км)     │    элементов    │ устранению │измере- │ство   │
│         │             │  существующей   │  дефектов  │  ния   │       │
│         │             │дороги (дефекты) │            │        │       │
└─────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────┴────────┴───────┘

┌─────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────┬────────┬───────┐

Руководитель органа управления федеральной

автомобильной дорогой ___________________________________________________

(подпись, фамилия)

Представитель страховой компании ________________________________________

(подпись, фамилия)

Основные сведения
об ущербе, причиненном федеральной автомобильной дороге и имущественному комплексу

_________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение федеральной автомобильной дороги и

имущественного комплекса)

┌────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│  Наименование  │ Степень │   Краткая   │   Год   │Балансо- │Начисле- │Остаточ- │ Размер  │  Ущерб,  │
│ поврежденного  │поврежде-│характеристи-│возведе- │   вая   │ ния на  │   ная   │ ущерба  │возмещен- │
│    объекта     │   ния   │     ка      │   ния   │стоимость│  износ  │стоимость│  (тыс.  │   ный    │
│   дорожного    │(сильная,│ повреждения │(строите-│  (тыс.  │(аморти- │  (тыс.  │ рублей) │страховой │
│   хозяйства    │средняя, │  (дорожной  │ льства) │ рублей) │зация) на│ рублей) │         │организа- │
│                │ слабая) │   одежды,   │         │         │ ___ год │         │         │цией (тыс.│
│                │         │  земляного  │         │         │         │         │         │ рублей)  │
│                │         │  полотна,   │         │         │         │         │         │          │
│                │         │искусственных│         │         │         │         │         │          │
│                │         │ сооружений) │         │         │         │         │         │          │
└────────────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

┌────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

Примечания: