┌─────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────┬────────┬───────┐
│ Граница │Протяженность│    Состояние    │ Работы по  │Единица │Количе-│
│ участка │    (км)     │    элементов    │ устранению │измере- │ство   │
│         │             │  существующей   │  дефектов  │  ния   │       │
│         │             │дороги (дефекты) │            │        │       │
└─────────┴─────────────┴─────────────────┴────────────┴────────┴───────┘

┌─────────┬─────────────┬─────────────────┬────────────┬────────┬───────┐

Руководитель органа управления федеральной

автомобильной дорогой ___________________________________________________

(подпись, фамилия)

Представитель страховой компании ________________________________________

(подпись, фамилия)

Основные сведения
об ущербе, причиненном федеральной автомобильной дороге и имущественному комплексу

_________________________________________________________________________

(наименование и местонахождение федеральной автомобильной дороги и

имущественного комплекса)

┌────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐
│  Наименование  │ Степень │   Краткая   │   Год   │Балансо- │Начисле- │Остаточ- │ Размер  │  Ущерб,  │
│ поврежденного  │поврежде-│характеристи-│возведе- │   вая   │ ния на  │   ная   │ ущерба  │возмещен- │
│    объекта     │   ния   │     ка      │   ния   │стоимость│  износ  │стоимость│  (тыс.  │   ный    │
│   дорожного    │(сильная,│ повреждения │(строите-│  (тыс.  │(аморти- │  (тыс.  │ рублей) │страховой │
│   хозяйства    │средняя, │  (дорожной  │ льства) │ рублей) │зация) на│ рублей) │         │организа- │
│                │ слабая) │   одежды,   │         │         │ ___ год │         │         │цией (тыс.│
│                │         │  земляного  │         │         │         │         │         │ рублей)  │
│                │         │  полотна,   │         │         │         │         │         │          │
│                │         │искусственных│         │         │         │         │         │          │
│                │         │ сооружений) │         │         │         │         │         │          │
└────────────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┘

┌────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

Примечания:

Слабая степень повреждения - разрушения до 30 процентов объектов дорожного хозяйства (покрытия, дорожной одежды, искусственных сооружений).

Средняя степень повреждения - разрушения до 50 процентов объектов дорожного хозяйства (покрытия, дорожной одежды, искусственных сооружений).

Сильная степень повреждения - разрушения на 100 процентов объектов дорожного хозяйства (покрытия, дорожной одежды, искусственных сооружений).

Руководитель органа управления

федеральной автомобильной дорогой _______________________________________

(подпись, фамилия, дата)

Расходы
на финансирование работ, проводимых на федеральных автомобильных дорогах и имущественных комплексах

┌───────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│Наименова- │Количество│Стоимость │                    Источники финансирования                     │Приме- │
│    ние    │поврежден-│  работ   ├─────────┬──────────────┬───────────┬────────────┬────────┬──────┤чание  │
│ дорожных  │   ных    │          │Средства │   Средства   │ Средства  │  Средства  │ Резерв │Всего │       │
│объектов по│ объектов │          │ бюджета │ федеральных  │предприя-  │ резервного │средств │      │       │
│видам работ│          │          │субъекта │   органов    │тий,       │   фонда    │        │      │       │
│           │          │          │Российс- │исполнительной│организа-  │Правительст-│        │      │       │
│           │          │          │   кой   │    власти    │ций,       │     ва     │        │      │       │
│           │          │          │Федерации│              │учреждений │ Российской │        │      │       │
│           │          │          │         │              │           │ Федерации  │        │      │       │
├───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤
│Дорожная   │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│одежда     │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
├───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤
│в том      │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│числе:     │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│покрытие   │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│основание  │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
├───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤
│Земляное   │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│полотно    │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
├───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤
│Искусствен-│          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│ные        │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
│сооружения │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
├───────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼────────┼──────┼───────┤
│Итого      │          │          │         │              │           │            │        │      │       │
└───────────┴──────────┴──────────┴─────────┴──────────────┴───────────┴────────────┴────────┴──────┴───────┘

┌───────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

Руководитель федерального органа

управления дорожным хозяйством _______________________________

(подпись, фамилия, дата)

Начальник (руководитель) органа

управления по делам гражданской

обороны и чрезвычайных ситуаций

субъекта Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, дата)

Руководитель финансового органа

субъекта Российской Федерации _______________________________

(подпись, фамилия, дата)

Утверждаю

___________________________________

(Руководитель организации заказчика)