│ │ │

│ ─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────── │ │

│Достоверность и полноту сведений, │Заполняется работником налогового органа │ │

│указанных в настоящей декларации, подтверждаю:│Сведения о представлении налоговой декларации │ │

│ │ │ │

│Для организации │ │ │

│Руководитель _________________________________│Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)│ │

│            Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│      ┌──┐           ┌──┐                         ┌──┐   │   │
│                                              │лично │  │  по почте │  │ по телекоммуникационным │  │   │   │
│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │      └──┘           └──┘           каналам связи └──┘   │   │

│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │

│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │ │ │

│             МП          └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │        ┌──┬──┬──┐                                       │   │
│                                              │на      │  │  │  │     страницах                         │   │
 │Для физического лица                          │        └──┴──┴──┘                                       │   │

│ МП └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │ │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │с приложением подтверждающих  ┌──┬──┬──┐                 │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │документов на                 │  │  │  │ листах          │   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │                              └──┴──┴──┘                 │   │

│ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │с приложением подтверждающих ┌──┬──┬──┐ │ │

│ │ │ │

│                                              │Дата представления   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               │   │
│                                              │декларации           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │   │
│                                              │                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               │   │

│ │Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│Представитель ________________________________│ │ │

│            Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│                      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │   │
│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │Зарегистрирована за N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ │   │
 │Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │   │

│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │

│ МП └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ _________________ __________ │ │

│ │ Фамилия, И.О. Подпись │ │

│ │ │ │

│Основание представительства _________________│ │ │

│ (наименование документа),│ │ │

│______________________________________________│ │ │

│ подтверждающего полномочия представителя) │ │ │

│ │ │ │

│* В случае отсутствия ИНН физического лица следует заполнить сведения о физическом │ │

│ лице на странице 2 титульного листа налоговой декларации │ │

│ │ │

├──┐                                                                                                     │┌──┤
│  │                                                                                                     ││  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘

├──┐ │┌──┤

 ┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│  │           │  │              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐               │   │
├──┘ штрих-код └──┘          ИНН │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │               │   │

┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

│ 5107 2025 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │

 │                                ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐       ┌──┬──┬──┐       │   │
│                           КПП  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Стр. │  │  │  │       │   │
│                                └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘       └──┴──┴──┘       │   │

│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ │ │

│ Форма по КНД 1151072 │ │

│ │ │

│ Сведения о физическом лице │ │

│ В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: │ │

│ │ │

│ Фамилия, Имя, Отчество физического лица ______________________________________ │ │

│                     ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐                                  │   │
 │  Дата рождения      │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │                                  │   │
│                     └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘                                  │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │

│ Место рождения _____________________________________________________________ │ │

│                                                                      ┌──┬──┬──┐    │   │
 │  Гражданство      ____________________________________   Код страны* │  │  │  │    │   │
│                                                                      └──┴──┴──┘    │   │